İnsanlarda hangi tür karaciğer yağlanmaları görülmektedir ve önemi nedir?

Karaciğer yağlanmasının en sık sebebi alkole bağlı gelişen karaciğer yağlanmasıdır. Bu hastalarda alkol alımının kesilmesi ile karaciğer yağlanması gerileyebilir. Alkol dışı karaciğer yağlanmasında ise isminden de anlaşıldığı gibi, kişide belirgin alkol kullanımı olmadığı halde alkol kullanan kişilerde görülen  tipte karaciğer yağlanması gelişir. Karaciğer yağlanması saf yağlanma olarak kaldığı taktirde hasta için hayati risk oluşturmaz. Yağlanma ile birlikte karaciğerde iltihabi aktivitenin belirginleşmesi daha önemli bir tablo olup karaciğer fonksiyon testlerini bozabilir.  Alkol dışı karaciğer yağlanmasının iltihabi aktiviteli haline  tıp literatüründe nonalkolik steatohepatit (NASH) denilir. NASH gelişimindeki en önemli risk faktörleri obezite , şeker hastalığı ve kan yağları yüksekliği sayılabilir.

Karaciğer yağlanması en sık alkole bağlı gelişirken, alkol dışı karaciğer yağlanması ise en sık obez, şeker hastalığına yatkın ve kan yağları yüksek kişilerde gelişir.
 
NASH durumunda karaciğerde hem makro hemde mikro tipte  yağlanma yanında, inflamasyon ve balonlaşma gibi tipik hücresel değişiklikler gelişir. Ayrıca fibroz denilen siroz öncüsü ipliksi değişiklikler de oluşabilir. Klinik takibimizde alkol dışı yağlanma tiplerinden saf karaciğer yağlanması  klinik olarak iyi seyirli iken,  NASH dediğimiz tipte siroza ilerleme riski vardır.  

Neden bazı insanlarda NASH hastalığı gelişmektedir? 

İnsanlarda neden ve nasıl NASH geliştiği kesin bilinmemektedir. Genel olarak şeker hastalığı, obezite ve insülin hormonuna direnç bulunan kişilerde görülme sıklığı yüksektir. Gelişmiş ülkelerde karaciğer biyopsisi yapılan hastaların % 9’unda NASH saptanmaktadır. Her yaşta görülebilmekle beraber 40-60 yaş aralığında sıktır. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür.

Genel olarak NASH hastalığı ile ilişkili risk faktörleri nelerdir?

NASH hastalarında %80’lerin üzerinde metabolik sendrom da denilen “insülin direnci” mevcuttur. Bu durum NASH hastalarında %75 oranında aşikar şeker hastalığı olarak kendini gösterir  Çoğu NASH hastası ideal kiloya göre %10-40 daha kiloludur. NASH hastalarında %20-80 oranlarında yüksek trigliserid veya yüksek kolesterol düzeyiyle giden hiperlipidemi tablosu mevcuttur. 
NASH’ e yol  açan diğer hastalıklar arasında; damar yolundan beslenme, hızlı kilo verme, bazı barsak ameliyatları ve bazı ilaçlara maruz kalma sayılabilir.
 
NASH hastalığının belirtileri nelerdir ?

NASH hastalarının çoğunda hiçbir belirti yoktur. Nadiren bu hastalar halsizlik,   karnın sağ üst yanında  rahatsızlık ile başvurabilirler.

NASH hastalığının tanısı nasıl konur ? 

NASH tanısı genelde rutin laboratuar tetkikleri sırasında karaciğer enzimlerinde yükseklik ile birlikte radyolojik olarak karaciğer yağlanmasının gösterilmesi ile tanınır. NASH tanısı için hastalarda öncelikle diğer karaciğer hastalıklarının  dışlanması gerektiğinden ilave testler de gerekir. NASH tanısını doğrulayacak en hassas test ise karaciğer biyopsisidir.

NASH  tanısı ve hastalığın seyri en iyi karaciğer biyopsisi ile tespit edilir fakat  biyopsi sonucu tedavi yaklaşımını değiştirmez.
 
Hastanın sorgulanmasında alkol kullanımı ve başka risk faktörleri değerlendirilirken ,  diğer karaciğer hastalıkları ile ilgili bilgiler de alınabilir. Hastaların muayenesinde genellikle karaciğer normal büyüklükte iken bazı hastalarda büyümüş olabilir. Ultrasonografi,  tomografi ve MRI  karaciğerde yağ birikimini saptayabilir. Fakat bu yöntemler  iltihabi aktivite veya fibroz gelişimini gösteremeyeceği için saf yağlanma ile NASH ayırımında faydalı olamamaktadır. Bu yüzden görüntüleme ve kan testleri ile NASH tanısı konmakla  beraber NASH ‘ te  kesin tanı karaciğer biyopsisi ile olmaktadır. 

NASH hastalığının karaciğer için ne riski vardır ve bunu önceden belirleyebilirmiyiz?

NASH kronik bir hastalık olup siroza ilerleme potansiyeline sahiptir. Maalesef NASH doğal seyrinde siroza ilerleme potansiyeline sahip grubu önceden tespit edebilecek bir yöntem yoktur. Karaciğer biyopsisinde artan fibroz aktivitesinin gösterilmesi siroz gelişimine işaret ettiğinden bazı hastaların geleceğe yönelik seyrinin değerlendirilmesinde faydalı olabilir.  

NASH hastalığının ilaç tedavisi yoktur. Obezite, şeker hastalığı ve kan yağlarındaki yükseklik gibi altta yatan risk faktörlerinin tedavi edilmesi gerekir.

NASH hastalığının tedavisi nasıl yapılmaktadır?

Günümüzde NASH hastalığını tedavi edebilecek kesin bir ilaç halen yoktur. Tedavi yaklaşımında ana amaç hiperlipidemi ve obezite gibi NASH ile ilişkili risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasıdır. İnsülin direncini tedavi ederek etkili olabilecek bazı ilaçlar ile deneysel çalışmalar halen devam etmektedir. Diyet ve egzersiz programları ile kilo verilmesi yararlı olabilmektedir, fakat hızlı kilo kaybı karaciğer hastalığını kötüleştirdiğinden kilo verilmesi  doktor gözetiminde yapılmalıdır. Ursodeoksikolik asit ve E vitamini gibi ilaçlar karaciğer enzimlerini erken dönemde düzeltmekle birlikte uzun süreli tedavide veya karaciğer  histolojisi üzerinde etkileri gösterilememiştir. 

NASH hastalığının doğal seyri nasıl olmaktadır?

NASH hastalığının doğal seyri konusunda çalışmalar halen devam etmektedir. NASH hastalığı siroza ilerleyebilme potansiyeli olan bir hastalıktır. Değişik kontrolsüz çalışmalarda  hastaların %3-26 ‘sında siroza ilerleyebildiği ifade edilmektedir. Biyokimyasal olarak siroza gitmesi muhtemel hastalığı tespit edebilecek bir kan testi yoktur. Yaşlı ve şeker hastası kadınlarda siroz gelişme riskinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir.

Karaciğer yağlanmasının iltihaplı şekli olan NASH hastalığının siroz geliştirme riski mevcuttur.

NASH hastalarının biyopsi ile kontrollü takiplerinde,  karaciğerde hasar gelişimi %3 oranında bildirilmiştir. NASH hastalarında siroza ilerleme riski olan  grubun tespit edilebilmesi karaciğer fibroz skorunun tespit edilebilmesi ile mümkün olabilir.  Biyopsi dışında karaciğer fibroz oranını belirlemeye yönelik günümüzde kullanılan birkaç fibrozis  testleri de mevcuttur ve bu testlerin geliştirilme çalışmaları halen devam etmektedir. Ayrıca metabolik sendromu ortadan kaldırabilecek bir ilacın NASH hastalığını da iyileştireceği düşünülmektedir.

* Sonuç olarak alkol dışı karaciğer yağlanmaları grubunda klinik önemi olan hastalık, siroza ilerleme potansiyelli NASH hastalığıdır.
* NASH hastalığının gelişme nedeni tam bilinmemekle beraber obezite, hiperlipidemi,  insülin direnci ve diyabeti  kapsayan “metabolik sendrom” ile kuvvetli ilişki mevcuttur. 
* NASH’in özgün bir belirti veya bulgusu yoktur. Genelde rutin kontroller sırasında tanı konulur.
* Karaciğer biyopsisi halen NASH tanısı ve doğal seyrini belirlemek için en güvenilir testtir. Faka biyopsi ile elde edilen sonuca göre tedavi yaklaşımında değişiklik olamamaktadır. 
* Günümüzde özellikle gelişmiş toplumların büyük sorunu olan bu hastalık için özgün bir ilaç tedavisi yoktur. Birlikte bulunan “metabolik sendrom”  un tedavisi, yani diet ve ekzersiz şu andaki en seçkin tedavi yöntemidir.  
* Fakat hastaların ani veya aşırı kilo vermesi de hastalığın kliniğini daha da kötüleştirdiğinden, takipler uzman eşliğinde yapılmalıdır.